Prescrizioni inappropriate di antibiotici, quali medici ne fanno di più

Le differenze tra strategie prescrittive degli antibiotici tra medico e medico e le inappropriatezze in questo campo da quali fattori dipendono e in quale misura? Se lo domanda il Canadian Medical Association Journal.

I ricercatori del Department of Epidemiology and Biostatistics della McGill University di Montreal hanno analizzato una coorte storica di 852 medici primari del Quebec nominati tra il 1990 e il 1998 e valutato le loro abitudini riguardo alla prescrizione di antibiotici durante i primi 6-9 anni di carriera prendendo in esame esperienza nella pratica clinica, volume della pratica clinica quotidiana, luogo dove si è svolto il training, voto agli esami. Un totale di 104.230 pazienti nel periodo analizzato hanno ricevuto una diagnosi di infezione virale e 65.304 di infezione batterica. È emerso che i laureati extra-americani hanno una tendenza maggiore a prescrivere antibiotici per infezioni virali respiratorie: le prescrizioni inappropriate aumentano con l’aumento degli anni di carriera. Anche i medici con un volume di visite quotidiane più elevato tendono a prescrivere inappropriatamente gli antibiotici più frequentemente, mentre la carriera accademica e le votazioni ricevute non sembrano avere una correlazione statistica con le prescrizioni errate.

Bibliografia. Cadieux G, Tamblyn R, Dauphinee D, Libman M. Predictors of inappropriate antibiotic prescribing among primary care physicians. CMAJ 2007; 177(8): 877-83.

Anoressia

Un corpo perfetto: un sogno che diventa ossessione per tre milioni di italiani, il 90% dei quali donne. Mentre il mondo si interroga sulla sempre maggiore incidenza dei disturbi legati al cibo e alle responsabilità che ricoprono la società, il mondo della moda e i genitori, si susseguono le ricerche volte a fotografare l’incidenza delle patologie alimentari nel nostro Paese e si moltiplicano le iniziative contro questa malattie.

Aumentano i casi di bulimia e anoressia, lo rivelano i dati recentemente resi noti dall'Associazione nazionale dietisti. Un numero sempre maggiore di donne over 40 soffre di anoressia, mentre la bulimia sembra essere il nuovo male delle giovanissime (convive con questa patologia l’1% delle giovani donne tra i 12 e i 25 anni, contro lo 0,5% che soffre di anoressia).

Ma i dati più allarmanti riguardano i bambini: Massimo Cuzzolaro dell'Università La Sapienza di Roma, ha dichiarato nel corso del recente congresso nazionale della AND, che ad ammalarsi di anoressia sono anche bambini di otto anni: “si tratta di casi isolati e rari – ha chiarito lo studioso – ma i sintomi ci sono tutti, primo fra tutti il vomito autoindotto”.

Un’indagine realizzata recentemente dall’ABA (Associazione per lo studio e la ricerca sull'anoressia, la bulimia, l'obesità e i disordini alimentari) su 3894 soggetti ha dimostrato che il 96,8% dei soggetti colpiti da questi disturbi sono donne, il 68% ha un diploma di scuola superiore e il 12% è laureato, nel 28,5% dei casi lo status socio-economico del paziente è medio-alto e nel 56% è medio (solo il 15,3% dei pazienti proviene da un ceto socio-economico basso). Ciò dimostrerebbe che i disturbi alimentari, legati secondo gli esperti spesso a problemi affettivi e familiari, colpiscono soprattutto persone di un livello culturale e sociale medio-alto.

Sempre più numerose le iniziative legate alla lotta a queste patologie. Una fra tutte: nascerà a Roma nel 2008 la prima casa per la cura di anoressia e bulimia, presso la ASL C. I lavori di ristrutturazione dei locali destinati al centro stanno per iniziare e costeranno 1,2 milioni di euro. Queste le principali attività previste: terapia di gruppo, mindfulness, teatro-terapia, arte-terapia oltre che, naturalmente, attività finalizzate alla diagnosi, al trattamento psicoterapeutico e riabilitativo.Il centro avrà una natura semiresidenziale e il pasto rappresenterà uno delle nuclei fondamentali della terapia: come spiegato da Vito Salvemini, direttore responsabile dell'Unità Operativa Disturbi del comportamento alimentare dell'ospedale S. Eugenio, si formeranno dei gruppi di pazienti per recuperare insieme la capacità di riconoscere le sensazioni corporee e di migliorare le proprie capacità relazionali e personali attraverso l’esperienza del pasto in comune. La degenza media durerà circa quattro mesi e i familiari del paziente saranno chiamati a partecipare ad interventi di gruppo per ricostruire o rinsaldare rapporti che possono rappresentare un ostacolo alla guarigione.

Denutrizione
La denutrizione è un termine generico per indicare ogni condizione patologica collegata ad una dieta inadeguata che, protratta nel tempo, causa un apporto di nutrienti insufficiente al fabbisogno dell’organismo.Le forme comuni di denutrizione includono la “Protein-Energy Malnutrition” (PEM) - collegata ad un inadeguato apporto energetico e proteico - e la “denutrizione da micronutrienti”, dovuta ad un'inadeguata disponibilità di quelle sostanze (quali le vitamine o i sali minerali) fondamentali per il sostentamento del nostro organismo.La denutrizione - intesa come scarsa assunzione di nutrienti (denutrizione primaria) - è di solito associata alla povertà estrema dei paesi invia di sviluppo (dove spesso la maggior parte delle persone non riesce a nutrirsi in maniera adeguata), ma bisogna porre l'accento sul fatto che non ne è esente neanche il ricco occidente industrializzato: problemi psicologici ed emotivi, esaurimento fisico e nervoso, depressione, insonnia, malattie e scarsa vita sociale sono alcuni dei fattori che possono portare alla denutrizione anche individui che vivono in uno stato di sostanziale benessere.
La denutrizione (o iponutrizione) è un termine generico per indicare la condizione patologica causata da una dieta inadeguata protratta nel tempo e – di conseguenza – da un apporto di nutrienti insufficiente al fabbisogno dell’organismo. La denutrizione può essere primitiva (volontaria o involontaria) o conseguente Le forme comuni di denutrizione includono la "protein-energy malnutrition" (PEM) - collegata ad un inadeguato apporto energetico e proteico - e la denutrizione da micronutrienti, dovuta ad un'inadeguata disponibilità di sostanze nutrienti (quali le vitamine o i sali minerali) necessarie in quantità minime ma fondamentali per il sostentamento del nostro organismo.

Cause
La denutrizione può essere causata da un’inadeguata assunzione di nutrienti, volontaria o involontaria (denutrizione primitiva). In molti casi, però, è dovuta a un malassorbimento dei nutrienti, oppure è conseguente a patologie gastrointestinali, endocrine, infettive o degenerative: alcuni tipi di cancro (ai polmoni, all’apparato gastrointestinale) che necessitano di cure che provocano nausea, perdita d’appetito e vomito, infezioni all’apparato masticatorio, fibrosi cistica, miopatia, Alzhaimer, Parkinson, insufficienza renale o polmonare. Le situazioni sociali e personali che aumentano il rischio di denutrizione sono: depressione, demenza, insonnia, esaurimento fisico e nervoso, malattie, problemi di memoria, assunzione elevata di farmaci, sedentarietà, problemi emotivi, scarsa vita sociale. La denutrizione - intesa come scarsa assunzione di nutriente - è di solito associata alla povertà estrema dei paesi invia di sviluppo.La malnutrizione - intesa come una dieta squilibrata - è invece presente nei paesi sviluppati: consiste nella carenza proteica nella dieta, o vitaminica o di sali minerali. Molte malattie sono collegate alla malnutrizione; un esempio è lo sgorbuto, provocato dalla carenza di vitamina C.

Conseguenze
La denutrizione condiziona la salute generale e la qualità della vita, lasciando esposti a maggiori rischi di contrarre patologie o a peggiorare la prognosi delle malattie già in atto. Le principali conseguenze sono:
stato di debolezza;
anemia;
astenia;
riduzione della massa muscolare;
indebolimento del sistema immunitario;
aumento del rischio-fratture;
problemi gastrointestinali;
scarsa rigenerazione dei tessuti danneggiati.
La deficienza da micronutrienti può esporre l'organismo a numerose patologie, soprattutto quelle infettive, o comportare - nei bambini - problemi nel corretto sviluppo fisico e intellettivo.

Sintomi e diagnosi
La denutrizione di solito si manifesta con una sostanziale perdita di peso (dal 5 al 10% circa, ma può raggiungere anche il 50%) dovuta al consumo dei depositi di grasso e delle masse muscolari. Questo comporta assottigliamento della pelle, sporgenza delle ossa, pallore, perdita di capelli. Altri sintomi sono: perdita di interesse, affaticamento, chiusura in se stessi, problemi gastrointestinali (diarrea, costipazione), perdita d'appetito, stato confusionale, debolezza, problemi di deambulazione, inappetenza, disidratazione, amiotropia, problemi al cavo orale, problemi dermatologici, difficoltà a masticare o a degluttire.

Trattamento
Il trattamento della denutrizione prevede in primo luogo l'adozione di una dieta appropriata ed equilibrata. Nei casi gravi si provvede ad una “rialimentazione” graduale mediante pasti frequenti ma poco consistenti, in modo da dare il tempo all’apparato digerente di riattivare a pieno le sue funzioni, con l'ausilio - se necessario - di integratori alimentari.

Angioplastica: prevenzione della restenosi con il virus herpes simplex

Prevenire la restenosi post-angioplastica con palloncino grazie al virus herpes simplex: è l’innovativo approccio proposto da uno studio pubblicato dalla rivista Proceedings of the National Academy of Sciences.

Le lesioni causate dalla distensione della parete arteriosa che si ha in seguito all’angioplastica con palloncino possono causare apoptosi e una proliferazione abnorme delle cellule del tessuto muscolare liscio. I ricercatori dell’University of Chicago hanno scoperto che esponendo il lume dell’arteria trattata a un virus herpes simplex mutato geneticamente in laboratorio si blocca sul nascere questo processo patologico. La procedura permette la restaurazione dell’endotelio arterioso e previene iperplasie e restenosi.

James E. Vosicky del Department of Surgery dell’University of Chicago spiega: “La nostra scoperta ha potenzialmente una vasta applicazione nella prevenzione della restenosi indotta da procedure di angioplastica con palloncino”.

Bibliografia. Skelly CL, Chandiwal A, Vosicky JE et al. Attenuated herpes simplex virus 1 blocks arterial apoptosis and intimal hyperplasia induced by balloon angioplasty and reduced blood flow. PNAS 2007; 104(30): 12474-12478 doi: 10.1073/pnas.0705429104.

Angioplastica

Secondo dati presentati all’ultimo congresso di Cardiologia interventistica tenutosi a Washington (TCT), nell’anno 2006 il numero di procedure di angioplastica è aumentato a tal punto da quintuplicare quello degli interventi di by-pass aortocoronarico. In controtendenza con questi dati che sanciscono una netta preferenza per la tecnica di rivascolarizzazione mediante angioplastica, negli ultimi due anni è capitato di leggere commenti poco lusinghieri sull’impiego dell’angioplastica. Commenti che sembravano minare le certezze emerse negli ultimi anni.
Risponde Francesco Prati del Dipartimento per le Malattie dell’Apparato Cardiovascolare dell’Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata di Roma, intervenuto al XXV Congresso di Cardiologia "Conoscere e curare il cuore '08" di Firenze, organizzato dal Centro per la lotta contro l'infarto - Onlus: "Rimango dell’idea che gli stent a rilascio di farmaco siano un importante traguardo per la cardiologia interventistica. L’applicazione nell’arteria del cuore di queste “retine” in grado di ottimizzare i risultati dell’angioplastica e di prevenire quella complicanza conosciuta come restenosi (restringimento tardivo) ha ulteriormente esteso le indicazioni a questa modalità di rivascolarizzazione. Indubbiamente queste endoprotesi possono andare incontro a quel fenomeno conosciuto come trombosi tardiva. In altri termini, in un numero di casi molto limitato, gli stent medicati si possono chiudere improvvisamente, causando eventi importanti come l’infarto. Lo scorso anno, testate giornalistiche diedero ampio spazio agli insuccessi derivanti dall’impiego del palloncino e di nuovi stent. “Il palloncino si è sgonfiato” recitava un articolo di fondo dedicato sul Corriere della Sera: la polemica venne innescata da una iniziale osservazione secondo la quale la trombosi tardiva degli stent medicati comportava un aumento di eventi cardiovascolari rispetto all’impiego di stent tradizionali che non rilasciano alcun medicamento. In realtà questi primi riscontri che si basavano su casistiche insufficienti ed una metodologia criticabile non sono stati confermati da studi pubblicati in seguito su riviste di grande prestigio. Si è potuto concludere che gli stent medicati riducono la restenosi fin quasi ad annullarla senza causare un eccesso di eventi cardiaci, come la morte o il reinfarto rispetto agli stent tradizionali". L’occlusione tardiva degli stent medicati è allora un falso problema? "No, rimane un dato certo il tasso di trombosi pari allo 0,5-0,6 per cento per anno", spiega ancora Prati. "Questa percentuale è tuttavia bassa e non si traduce pertanto in un aumento di eventi cardiaci. Non va infatti dimenticato che anche altre metodiche di rivascolarizzazione presentano delle limitazioni. Il by-pass, ad esempio, comporta un aumento del tasso di complicanza, tra cui la morte, nell’immediato post-operatorio. Questo dato non sorprende se si considera che la procedura è ben più traumatica della tecnica dell’angioplastica. L’angioplastica rimane un cardine nella terapia dell’infarto. Anche gli studi più recenti hanno confermato il ruolo dell’angioplastica nella riapertura dell’arteria responsabile dell’infarto. La riapertura precoce della coronaria mediante dilatazione con palloncino e successivo posizionamento dello stent rappresenta infatti la modalità di trattamento ottimale".

Bibliografia. Ufficio stampa XXV Congresso di Cardiologia "Conoscere e curare il cuore '08", Centro per la lotta contro l'infarto - Onlus 2008.

Angioplastica carotidea e stent

Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea sintomatica

Nel caso di stenosi carotidea sintomatica, la endoarteriectomia comporta un modesto beneficio
per gradi di stenosi tra 50% e 69% (NNT 22 per ogni ictus ipsilaterale, NNT non significativo per
ictus disabilitante e morte), e un elevato beneficio per stenosi tra 70% e 99% (NNT 6 e 14 rispettivamente),
purché in assenza di near occlusion. In pazienti con near occlusion il beneficio è marginale.
In pazienti con un elevato punteggio di rischio secondo i modelli fino a oggi validati, il
vantaggio dell’intervento è ancora maggiore (NNT 3), mentre in pazienti con un basso punteggio
il vantaggio è assai dubbio (NNT 100).

Il trattamento chirurgico (tromboendoarterectomia) si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio
di stroke nei pazienti sintomatici con grado elevato di stenosi (70-99%) con una riduzione del
13,3-15,6%, a distanza di 5 anni. (Grado A)
Nella stenosi carotidea sintomatica (entro sei mesi) uguale o maggiore del 70%, valutata con il
metodo North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET), è indicata l’endoarteriectomia carotidea.

Nella stenosi carotidea sintomatica inferiore al 50% (valutata con il metodo NASCET) l’endoarteriectomia carotidea non è indicata.

Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% e il 69% (valutata con il metodo NASCET)
l’endoarteriectomia carotidea è indicata anche se il beneficio è modesto, almeno per i primi anni
di follow up, pur crescendo negli anni successivi.

Nella stenosi carotidea sintomatica compresa fra il 50% e il 69% (valutata con il metodo NASCET)
l’endoarteriectomia carotidea è indicata con netto beneficio solo nei pazienti a più alto rischio,
meglio se definito con modelli predittivi validati (pazienti con ischemia recente, sintomi cerebrali
e non oculari, placca ulcerata, età più avanzata, di sesso maschile, non diabetici).

Indicazioni chirurgiche - Stenosi carotidea asintomatica

Le evidenze sull’efficacia dell’endoarteriectomia nella stenosi carotidea asintomatica sono ancora
solo parzialmente definite e importanti studi in corso forniranno ulteriori indicazioni, specialmente
Linee guida diagnostico-terapeutiche 65
PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
66 Linee guida diagnostico-terapeutiche
PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
sui sottogruppi di pazienti a maggior rischio di ictus e quindi con maggior beneficio dall’intervento.

Nei pazienti asintomatici il beneficio della TEA è risultato nettamente inferiore (5,9% di riduzione
del rischio con una stenosi del 60-99%). (Grado A)
L’intervento di endoarteriectomia in caso di stenosi carotidea asintomatica uguale o maggiore al
60% (valutata con il metodo NASCET) è indicato solo se il rischio perioperatorio di complicanze
gravi è inferiore al 3% e comunque offre un beneficio modesto in termini di riduzione assoluta
del rischio.

Test diagnostici preoperatori

La coronarografia è indicata nei pazienti candidati all’endoarteriectomia carotidea con evidenza
clinica o ai test strumentali non invasivi di grave coronaropatia.
Nei pazienti candidati all’endoarteriectomia carotidea, con grave coronaropatia associata, è indicato
valutare anche l’opportunità della rivascolarizzazione coronarica. Il timing prevede o la modalità
sequenziale, dando precedenza all’intervento nel distretto prevalentemente compromesso sul
piano clinico, o la simultaneità.

Nella decisione sul timing dell’endoarteriectomia carotidea nei pazienti sintomatici, devono essere
considerate sia le caratteristiche dell’evento clinico che i reperti della TC cerebrale:

in caso di TIA o minor stroke e TC normale è indicata la chirurgia quanto più precoce possibile

in caso di deficit neurologico stabilizzato con lesioni TC minime è indicata la chirurgia precoce

indipendentemente dalla gravità del deficit neurologico, se le lesioni TC sono estese non è
indicata la chirurgia precoce.

L’ecodoppler carotideo è indicato quale esame di primo impiego allo scopo di definire la diagnosi
eziopatogenetica e di selezionare i pazienti candidati alla chirurgia della carotide.

L’angiografia convenzionale dei tronchi sovraortici, poiché utilizzata nei principali studi, è stata
la tecnica diagnostica gold standard nella valutazione delle indicazioni all’intervento di endoarteriectomia
carotidea; pertanto l’ecodoppler carotideo è indicato come unico esame diagnostico
preoperatorio della stenosi carotidea soltanto dopo averne verificato l’accuratezza.

L’angioRM e/o l’angio-TC dei vasi del collo sono indicate quando l’ecodoppler carotideo non
è giudicato sufficientemente informativo.

Gli esperti del gruppo SPREAD raccomandano di limitare l’uso dell’angiografia convenzionale ai
casi in cui vi sia discordanza tra ecodoppler carotideo e angioRM/angio-TC o quando non sia
possibile ricorrere a tali metodiche. (GPP)

Procedure chirurgiche

In caso di anestesia generale è indicato un monitoraggio cerebrale intraoperatorio di affidabilità
controllata (EEG, potenziali evocati somatosensoriali, doppler transcranico).
L’anestesia loco-regionale è indicata in quanto, rispetto a quella generale, offre maggiori garanzie
di monitoraggio cerebrale e si associa a riduzione di rischio perioperatorio di morte, ictus,
infarto miocardico e complicanze polmonari.

Sia con l’anestesia generale che con quella loco-regionale può essere indicato l’uso dello shunt
temporaneo selettivo per la protezione cerebrale.

Nonostante la tendenza, in studi non randomizzati, a favore del patch per la sutura arteriosa in
termini di riduzione di ictus e morte perioperatori, trombosi o restenosi, a tutt’oggi non è possibile
fornire raccomandazioni conclusive. È necessaria infatti una maggiore evidenza da studi randomizzati,
confrontando con la sutura diretta non solo l’uso del patch di routine ma anche di
quello selettivo, che risulta comunque il più usato.

Per la mancanza di sufficienti studi randomizzati e controllati di confronto tra endoarteriectomia
e angioplastica/stenting non è indicato un cambio di tendenza dall’endoarteriectomia verso le procedure
endovascolari nella correzione chirurgica di routine della stenosi carotidea.

L’angioplastica/stenting carotidea è indicata solo in casi selezionati, quali la restenosi, la stenosi
a estensione craniale, la stenosi postattinica. È controindicata in caso di sospetto trombo endoluminale
o di importanti calcificazioni dei tronchi sovraortici.

Gli esperti del gruppo SPREAD raccomandano le procedure endovascolari in caso di gravi comorbosità
vascolari o cardiache. (GPP)
Nei pazienti ad alto rischio chirurgico, in particolare quelli con grave cardiopatia ischemica, è stata
riportata una elevata morbilità e mortalità tra quanti venivano sottoposti a TEA. Inoltre sono
considerate ad alto rischio le TEA effettuate in presenza di occlusione controlaterale della carotide
interna e quelle effettuate su una precedente TEA ipsilaterale. Il successo della TEA è fortemente
limitato quando la lesione stenosante è localizzata nella porzione cervicale alta della carotide
interna o all’ostio della carotide comune. Va inoltre considerata la frequenza di restenosi, la
cui riparazione chirurgica è tuttora considerata indaginosa.
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PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
Recenti studi17 suggeriscono che lo stenting carotideo (SC) potrebbe essere meno traumatico e
con un miglior rapporto costo beneficio, specialmente nei pazienti ad alto rischio chirurgico. La
metodica di SC sarebbe gravata da un minor tasso di complicanze perioperatorie e risulterebbe
di più facile approccio, tanto che ne è stata tentata la pratica anche in regime ambulatoriale.18
Nella serie di 528 pazienti studiati da Roubin il tasso di complicanze a 30 giorni sembra accettabile:
stroke fatale 0,6%, mortalità non correlata allo stroke 1%, stroke maggiore non fatale 1%, minor
stroke e TIA 5,5%. A distanza di cinque anni, l’incidenza di episodi ischemici cerebrali e morte,
dopo i 30 giorni iniziali, era del 3,2% e la percentuale di assenza di ictus ipsilaterale e morte dopo
tre anni (Kaplan-Maier) era del 92±1%.
I dati dello studio NASCET riportano il 5,5% di ictus ischemico e un tasso cumulato di morte e
stroke del 5,8%. Nello studio NASCET molti pazienti erano esclusi a causa di patologie associate
ed età avanzata e nel 7,6% si sono avuti deficit dei nervi cranici, nell’8,9% complicanze della ferita,
nel 3,9% infarto al miocardio. Il tasso di complicanze neurologiche è stato inoltre esaminato
nello studio multicentrico europeo CAST 119 in cui pazienti sintomatici e asintomatici con una
stenosi uguale o maggiore al 70%, della lunghezza massima di 2 cm, sono stati trattati con impianto
di stent: i risultati confermano l’idea che le lesioni di lunghezza contenuta possano essere trattate
con stenting carotideo in tutta sicurezza.
Recentemente è stata pubblicata sulla rivista Stroke17 una casistica di 136 pazienti trattati con TEA
e altrettanti trattati con SC, i cui risultati mostrano che l’analisi dei costi e delle risorse impiegate
(lunghezza della degenza, costo effettivo) sia nettamente a favore della metodica percutanea, tenendo
conto che oltre il 60% dei pazienti trattati con stenting carotideo, di cui si parla nella casistica
pubblicata, sono ad alto rischio per la presenza di gravi patologie associate e per l’età avanzata. Questa
considerazione è di fondamentale importanza nel valutare i risultati ottenuti con la tecnica SC.
Lo studio CAVATAS (uno studio randomizzato TEA vs angioplastica carotidea e vertebrale con
solo il 26% di stenting in salvataggio) non ha mostrato alcuna differenza nell’incidenza di stroke
periprocedurali (10% PTA e 9,9% TEA).20
Altra considerazione da fare è che tutte le casistiche qui riportate riguardano la procedura di SC
senza l’applicazione di sistemi di protezione distale, che vengono ormai raccomandati e usati nella
quasi totalità delle procedure, determinando un’ulteriore sensibile riduzione di incidenza degli
eventi ischemici cerebrali periprocedurali.
Va sottolineato che le procedure di SC possono essere associate, durante la stessa seduta, ad altre
procedure di intevenzionistica in altri distretti, con notevole riduzione di rischio rispetto ai trattamenti
chirurgici combinati (SC più PTCA, SC più stenting renale, eccetera).
Le procedure di SC, allo stato attuale, devono essere messe in atto all’interno di centri con una
curva di apprendimento accettabile, con operatori già molto esperti in trattamenti di angioplastica
e dotati di tutta la strumentazione necessaria per rendere sicuro ed efficace il trattamento.
Una citazione a parte merita, nell’ambito dell’Alta specialità, il trattamento di chiusura del Forame
ovale pervio (FOP) nello stroke criptogenetico o nell’embolia sistemica da cause sconosciute. Il rischio
di complicanze maggiori nell’eseguire la chiusura percutanea del FOP in anestesia locale è ormai
vicino allo zero e, nei centri a maggior esperienza, sarebbe possibile compierla in regime ambulatoriale.
Tale procedura deve essere riservata a casi selezionati in cui la causa dell’ictus sia attribuibile
con sicurezza a un’anomalia del setto interatriale, costituita da FOP associato ad aneurisma.
68 Linee guida diagnostico-terapeutiche
PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
Si riporta qui di seguito una sintesi delle possibili indicazioni e controindicazioni dello stenting
carotideo.

Indicazioni allo stenting carotideo con protezione distale

restenosi post TEA

stenosi post attiniche

stenosi della porzione alta della carotide interna e dell’ostio della carotide comune non accessibile
chirurgicamente

stenosi del sifone ipsilaterale

occlusione della carotide interna controlaterale

scarsa visualizzazione dei rami intracranici della carotide

prima di un intervento di cardiochirurgia in circolazione extra corporea

in presenza di fattori di rischio chirurgico elevato per patologie associate e per età

Controindicazioni allo stenting carotideo con protezione distale

trombosi all’interno della carotide

controindicazione all’uso dei mezzi di contrasto

ateroma flottante

Caratteristiche anatomiche che possono aumentare il rischio di complicanza

dello stenting carotideo con protezione distale

calcificazioni massive concentriche della lesione

estrema tortuosità della carotide comune e/o della carotide interna al punto da rendere impossibile
il posizionamento dell’apparecchiatura

anatomia sfavorevole dell’aorta che non renda possibile il posizionamento dell’apparecchiatura

stenosi carotidea serrata

lesioni lunghe (>12 cm)

Controllo di risultato

Entrambe le tecniche, endoarteriectomia a cielo aperto e per eversione, possono essere indicate
nel trattamento chirurgico della stenosi carotidea, purché siano entrambe eseguite con tasso di
complicanze gravi (morte, ictus) perioperatorie inferiore al 3%.

È indicato che ogni centro valuti e renda nota la propria incidenza di complicanze gravi (morte,
ictus) perioperatorie che può condizionare l’indicazione all’intervento, specie nella stenosi carotidea
asintomatica.

Il controllo post procedurale, che può portare all’identificazione e all’eventuale riparazione di difetti
in corso di endoarteriectomia carotidea, è indicato per il controllo di qualità e si associa a signi-
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PNLG – Diagnosi e cura dell’ictus
ficativa riduzione delle complicanze post operatorie, come la restenosi e l’ictus a distanza.

È indicata la terapia antiaggregante piastrinica da prima dell’intervento, se non vi sono controindicazioni.

È indicata la correzione chirurgica della restenosi, quando questa è di grado elevato e responsabile
di una sintomatologia neurologica chiaramente correlata.

Non è indicato un follow up intensivo, mentre è indicato un controllo precoce entro tre mesi dall’intervento,
un altro a nove mesi e successivamente a scadenza annuale.

Angiomi del SNC: cosa sono e come si manifestano

Le malformazioni vascolari (MAV ) o “angiomi” del sistema nervoso centrale sono costituite da vasi patologici che formano shunt arterovenosi diretti, senza una rete capillare intermedia e generalmente senza interposizione di parenchima nervoso. I vasi arteriosi che nutrono la malformazione sono sinuosi e dilatati così come le vene di scarico, compatti fra loro ed a volte di dimensioni abnormi. Gli angiomi si sviluppano dislocando ai margini il parenchima, che generalmente preserva le sue funzioni. Alla diagnosi circa il 30% delle MAV ha il diametro massimo inferiore a 3 cm, il 60% tra 3 e 6 cm ed il 10% superiore a 6 cm. Circa il 90% delle MAV è sopratentoriale, più spesso a livello della superficie degli emisferi cerebrali e nel territorio della arteria cerebrale media (lobi frontale, temporale e parietale). Infrequente è la loro osservazione in fossa cranica posteriore e molto rare sono le MAV spinali. La rottura e la conseguente emorragia intraparenchimale costituiscono la principale complicanza delle MAV. Le malformazioni superficiali danno più spesso luogo ad emorragia subaracnoidea (ESA), mentre le profonde determinano in genere emorragie intracerebrali con eventuale inondamento ventricolare. Le MAV spinali rompendosi provocano ematomielia.e/o emorragia subaracnoidea. Le malformazioni vascolari o “angiomi” del sistema nervoso centrale (MAV) sono costituite da una rete patologica di arterie, vene, capillari e/o canali cavernosi. Esse hanno una origine presumibilmente congenita. Le MAV raramente divengono sintomatiche nell’infanzia e dopo i 60 anni. Aumentando l’entità del flusso attraverso gli shunt artero-venosi, il sangue destinato ad altre aree cerebrali o spinali è deviato verso la MAV, determinando un incremento delle dimensioni della malformazione ed una gamma di disturbi clinici che includono l’emorragia, la cefalea, l’epilessia ed i deficit ischemici locali. L'emorragia intraparenchimale provocata dalla rottura dell'angioma costituisce la modalità d'esordio più comune (30-75% dei casi). L'emorragia subaracnoidea e lo spandimento intraventricolare spesso si associano alla raccolta ematica intracerebrale. La massima incidenza di sanguinamento si osserva tra gli 11 ed i 35 anni ed a 20 anni il rischio è pari al 40% circa. Ogni paziente affetto da MAV ha un rischio di una prima emorragia pari all'1-3% all'anno, mentre il rischio di risanguinamento è circa il 6% nell'anno seguente la prima emorragia ed il 2-4% successivamente. Annualmente l'incidenza di mortalità e di morbidità per MAV non trattata è del 4-5%. Le piccole MAV hanno una maggiore probabilità di sanguinare rispetto a quelle più voluminose, con un rischio a 5 anni rispettivamente del 52% e del 10%. Frequenti sono inoltre i piccoli e limitati sanguinamenti che possono passare inosservati o esacerbare la sintomatologia in atto.Contrariamente a ciò che accade per gli aneurismi intracranici, la prima emorragia da MAV è in genere benigna: la mortalità è circa del 10% (rispetto al 50% degli aneurismi), ma tende ad aumentare negli episodi successivi. L'incidenza di esiti neurologici è del 50% circa per ogni episodio emorragico. Ciò è in relazione alla scarsa incidenza di vasospasmo e di risanguinamento della MAV. Infatti ogni sanguinamento può esser separato dal successivo dal trascorrere di anni e, talvolta, di decadi. Il quadro clinico è naturalmente legato alla sede dello spandimento emorragico, con conseguenti deficit sensitivo-motori, campimetrici, del liquaggio parlato e/o compreso, dei nervi cranici, cerebellari o sindromi da sezione parziale o completa del midollo spinale. L'epilessia, generalizzata o parziale, costituisce il secondo sintomo per frequenza degli angiomi cerebrali, soprattutto se la malformazione è situata nei lobi temporale, frontale o parietale. Infatti circa il 25-50% dei pazienti affetti da una MAV, eccezion fatta per quelli localizzati in fossa cranica posteriore, presentano crisi epilettiche non riferibili ad un episodio emorragico. In molti casi è difficile distinguere se l'epilessia è il risultato di una o più piccole emorragie o di un focolaio irritativo adiacente alla MAV. Nella maggior parte dei casi l'epilessia è controllabile con la terapia medica, ma talvolta sono completamente risolte solo con il trattamento chirurgico. La cefalea costituisce un problema frequente nei pazienti affetti da una MAV (10-20% dei casi). La cefalea assume a volte i caratteri dell'emicrania (soprattutto nelle MAV a livello del lobo occipitale), è spesso unilaterale, può essere associata ad un aura pre-critica ed a disturbi visivi. I deficit focali su base ischemica causati da un furto ematico arterioso da parte di una MAV a flusso elevato si osservano in circa il 10% dei casi, spesso con carattere progressivo nel corso degli anni. L'idrocefalo ed i sintomi ad esso associati costituisce infine un altro problema non infrequente (10-15%) né trascurabile nei pazienti affetti da malformazione vascolare intracranica.

Fonte: Div. Neurochirurgia, Osp. Pertini, Roma.

Angioedema ereditario

Sinonimi della Malattia

EDEMA ANGIONEUROTICO EREDITARIO

Definizione

L’angioedema ereditario è una malattia autosomica dominante, causata dalla carenza dell’inibitore dell’esterasi C1. Il ridotto livello sierico o la ridotta attività dell’inibitore dell’esterasi C1 porta all’autoattivazione della via classica del complemento. L’attivazione incontrollata del complemento genera mediatori vaosattivi che inducono l’edema. Il quadro clinico dell’angioedema ereditario è caratterizzato da edema ricorrente del tessuto sottocutaneo (faccia, estremità) e delle membrane mucose includendo la laringe e l’intestino. La diagnosi si basa sulla storia familiare, sulle manifestazioni cliniche, sulla determinazione sierica di C4 e del livello e dell’attività dell’inibitore dell’esterasi C1. Attacchi di edema laringeo o gastrointestinale conducono a condizioni rischiose per la vita. La prevenzione è un elemento essenziale della terapia, includendo la profilassi farmacologica a breve e a lungo termine e l’eliminazione dei fattori precipitanti. L’attacco edematoso acuto che mette in pericolo di vita richiede uno specifico trattamento d’emergenza. (Farkas et al. On the hereditary angioneurotic edema. LEGE-ARTIS-MED. 1998; 8/1 (22-28)

Segni e Sintomi

L’angioedema ereditario è la forma di angioedema familiare più importante ed è una condizione potenzialmente rischiosa per la vita. (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition) L’edema della parte affetta si sviluppa rapidamente, senza orticaria, prurito, discromia o arrossamento e spesso senza grave dolore. L’edema della parete intestinale, per contro, può causare forti crampi addominali, a volte con vomito o diarrea; il concomitante edema sottocutaneo è spesso assente ed alcuni pazienti sono andati incontro ad intervento chirurgico addominale o ad esame psichiatrico prima che venisse posta la diagnosi corretta. L’edema laringeo può essere fatale. Gli attacchi durano 2-3 giorni, poi si attenuano gradualmente; possono verificarsi nel sito di un trauma, dopo un vigoroso esercizio fisico, durante le mestruazioni o per uno stress emotivo. Gli attacchi possono iniziare nei primi due anni di vita, ma generalmente non sono gravi sino all’infanzia avanzata o all’adolescenza. Sono stati segnalati lupus eritematoso sistemico e glomerulonefrite in pazienti con la malattia congenita. (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition) L’angioedema ereditario può tipicamente presentare coliche gastrointestinali ripetute che possono simulare un addome acuto. Solo recentemente è stata descritta ascite in concomitanza di tali episodi. E’ importante fornire adeguate informazioni al paziente ed al personale medico per evitare laparotomie non necessarie. (Bork et al. Ascites and suspected acute abdomen in hereditary angioedema due to C1 inhibitor deficiency. Dtsch-Med-Wochenschr. 1997 Oct 31; 122(44): 1347-50)

Storia Naturale

Si ritiene che questa malattia colpisca un soggetto ogni 50.000-150.000 persone. Tuttavia, la prevalenza nella popolazione Afro-Americana non è nota. (Borum Hereditary angioedema: an unusual case in an African-American woman. J-Natl-Med-Assoc. 1998 Feb; 90(2): 115-8) L’edema laringeo nell’angioedema ereditario può essere fatale. L’asfissia è più frequente tra i 20 e i 50 anni, anche se può avvenire nell’infanzia. I genitori ed il medico curante dei pazienti affetti devono essere altamente consapevoli che il primo episodio di edema laringeo può essere letale. (Bork et al. Asphyxiation by laryngeal edema in patients with hereditary angioedema. Mayo-Clin-Proc. 2000 Apr; 75(4): 349-54)

Eziologia

L’angioedema ereditario compare in persone nate senza la capacità di sintetizzare C1 inibitore normalmente funzionante. Nell’85% delle famiglie affette, i membri colpiti hanno concentrazioni marcatamente ridotte dell’inibitore (dal 5 al 30% del normale), nel rimanente 15% si registrano quantità normali o elevate di una proteina immunologicamente cross-reangente, ma non funzionante. Entrambe le forme della malattia sono trasmesse come carattere autosomico dominante. (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition) I ruoli primari biologici di C1 inibitore sono la regolazione dell’attivazione della via classica del complemento e la regolazione della formazione di chinina del sistema di contatto. L’eterozigosi per il deficit o la disfunzione di C1 inibitore causa l’angioedema ereditario. Questa disfunzione causa perdita dell’omeostasi con deregolazione del complemento e attivazione del sistema di contatto. A causa del conseguente consumo di C1 inibitore (C1-INH), i livelli plasmatici di C1-INH sono inferiori al 50% del normale. In alcuni pazienti i livelli possono essere più bassi per la diminuzione della sintesi. L’epatocita è la fonte primaria di C1-INH, sebbene anche altre cellule, tra cui i monociti del sangue periferico, le cellule microgliali, i fibroblasti, le cellule endoteliali, la placenta e i megacariociti sintetizzino e secernano questa proteina sia in vitro che in vivo. La sintesi di C1-INH è indotta, in diversi tipi cellulari dall’interferone alfa e gamma, il fattore stimolante colonia 1, l’interleuchina 6 ed il fattore di necrosi tumorale alfa. Sebbene la terapia con androgeni produca, in vivo, un aumento dei livelli plasmatici di C1-INH, non è stato dimostrato in modo convincente un effetto diretto degli androgeni sulla sintesi di C1-INH. Il gene per C1-INH contiene un potenziale sito di risposta ai glucocorticoidi/androgeni, tuttavia esso sembra non rispondere agli androgeni. L’analisi continuativa della regolazione transcrizionale di C1-INH può portare a nuovi approcci nella terapia di questa patologia. (Prada et al. Regulation of C1 inhibitor synthesis. Immunobiology. 1998 Aug; 199(2): 377-88) In assenza della funzionalità di C1-INH, l’attivazione di C1 porta ad un’incontrollata attività C1, con esaurimento di C4 e C2 e rilascio di un peptide vasoattivo (chinina) da C2. L’edema episodico, localizzato, che non conserva l’impronta, deriva dagli effetti vasodilatatori della chinina sulle venule postcapillari. Non è noto il meccanismo attraverso il quale il C1 viene attivato in questo pazienti. (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition) Vengono frequentemente riscontrate due forme genetiche di angioedema ereditario. Entrambe sono trasmesse come carattere autosomico dominante e sono caratterizzate da episodi ricorrenti di angioedema localizzato. Un tipo è causato dall’eterozigosi per un allele di C1-INH non espresso, l’altro è causato dall’eterozigosi per un allele di C1-INH non funzionante. (Binkley et al. Clinical, biochemical, and genetic characterization of a novel estrogen-dependent inherited form of angioedema. J-ALLERGY-CLIN-IMMUNOL. 2000; 106/3 (546-550) L’angioedema ereditario con normale concentrazione e funzionalità di C1, rappresenta un singolare disordine genetico che colpisce solo le femmine. Questa patologia sembra essere trasmessa con modalità legata al cromosoma X, ed è stato suggerito il nome di angioedema ereditario di tipo 3 (HAE III). (Bork et al. Hereditary angioedema with normal C1-inhibitor activity in women. Lancet. 2000 Jul 15; 356(9225): 213-7) E’ stato riportato un caso di angioedema ereditario riscontrato dopo l’inizio della terapia sostitutiva con estrogeni per i sintomi menopausali. (McGlinchey et al. Hereditary angioedema precipitated by estrogen replacement therapy in a menopausal woman. Am-J-Med-Sci. 2000 Sep; 320(3): 212-3) Le mutazioni responsabili dell’angioedema ereditario sono eterogenee. Il polimorfismo conformazionale a singolo filamento è un approccio efficace per identificare nuove mutazioni. Il chiarimento della gamma delle mutazioni di C1-INH è importante sia per definire quali parti del gene sono necessarie per la secrezione e la funzione di C1-INH sia per gettare le basi per studi futuri per definire la relazione tra il genotipo di C1-INH e la gravità della malattia. (Zuraw et al. Detection of C1 inhibitor mutations in patients with hereditary angioedema. J-Allergy-Clin-Immunol. 2000 Mar; 105(3): 541-6)

Diagnosi

A causa delle mutazioni spontanee, nel 20%dei pazienti manca una storia familiare. L’eterogeneità dei sintomi clinici porta frequentemente a diagnosi errate o tardive. (Harten et al. Hereditary angioedema. Diagnostic and treatment errors as systemic lupus erythematosus. Med-Klin. 1999 Jun 15; 94(6): 339-44) La diagnosi è stabilita da bassi livelli di C4 e di C1-INH in presenza di livelli normali di C(1q). (Herrero et al. Familial hereditary angioedema. Digestive manisfestations. ALERGOL-INMUNOL-CLIN. 2000; 15/3 (209-211) La diagnosi ed il trattamento precoce, così come il continuo monitoraggio dei pazienti porta ad una significativa riduzione della mortalità e preclude il verificarsi degli attacchi edematosi. (Farkas et al. On the hereditary angioneurotic edema. LEGE-ARTIS-MED. 1998; 8/1 (22-28) Per distinguere le diverse forme di carenze di C1-INH è necessario determinare la quantità della proteina C1-INH ed il livello di attività funzionale. Sono stati proposti diversi metodi per la determinazione di C1-INH con l’obiettivo di migliorare la diagnosi ed il trattamento: metodo titrimetrico e spettrofotometrico, inibizione dell’attività emolitica del complemento, metodo radioimmunologico, metodo di immunoassorbimento legato all’enzima, etc. (Carreer The C1 inhibitor deficiency. A review. Eur-J-Clin-Chem-Clin-Biochem. 1992 Dec; 30(12): 793-807) I pazienti con angioedema ereditario possono soffrire di dolore addominale tale da provocare interventi chirurgici non necessari. Non è stato stabilito un approccio diagnostico in caso di dolore addominale durante attacchi di angioedema ereditario. L’ecografia addominale è utile per valutare il dolore addominale acuto in questi pazienti al fine di evitare inutili interventi chirurgici. (Sofia et al. Sonographic findings in abdominal hereditary angioedema. J-Clin-Ultrasound. 1999 Nov-Dec; 27(9): 537-40)

Terapia

La gestione dei pazienti con angioedema ereditario consiste innanzitutto nell’evitare i fattori precipitanti, generalmente i traumi. L’infusione di concentrati di C1 inibitore trattati al vapore blocca gli attacchi acuti ed è sicuro ed efficace nella profilassi a lungo termine o nella preparazione per interventi chirurgici o odontoiatrici. Gli adulti con angioedema ereditario rispondono al danazolo, un androgeno sintetico con debole attività virilizzante e lieve attività anabolica. Il farmaco, assunto per os, aumenta i livelli di C1 inibitore di numerose volte e previene gli attacchi. Non è stato raccomandato per l’uso in età pediatrica. (Nelson, Textbook of Pediatrics, XVI Edition) Il trattamento profilattico e/o a lungo termine è effettuato generalmente con antifibrinolitici o con basse dosi di androgeni attenuati; per la terapia a breve termine, o prima di interventi chirurgici o traumatici, vengono usate dosi più alte di questi androgeni o viene impiegato il C1-INH. Nella forma acuta, le misure terapeutiche sono volte a mantenere l’analgesia, la volemia e i livelli di C1-INH. (Herrero et al. Familial hereditary angioedema. Digestive manisfestations. ALERGOL-INMUNOL-CLIN. 2000; 15/3 (209-211) Il plasma fresco congelato può servire come trattamento alternativo alla profilassi a lungo termine se i farmaci usati comunemente (antifibrinolitici, ormoni) non hanno successo o sono controindicati. (Galan et al. Fresh frozen plasma prophylaxis for hereditary angioedema during pregnancy. A case report. J-Reprod-Med. 1996 Jul; 41(7): 541-4)