Qual'è il ruolo della ecografia e della TAC nella diagnosi di appendicite

L'ecografia e l'esame obiettivo associati sono in grado di diagnosticare l'appendicite acuta nella maggior parte dei casi.La combinazione di esame obiettivo ed ecografia è in grado di stabilire la diagnosi di appendicite acuta. I pazienti con bassa-moderata probabilità ed ecografia negativa hanno meno dell’1% di avere un’appendicite acuta. Ma anche nei pazienti con alta probabilità l’ecografia può aiutare ad evitare il ricorso di interventi inutili e dannosi nel 35% dei pazienti che non hanno un’appendicite acuta. (livello di evidenza 1b) In uno studio di coorte e prospettico [1] 350 pazienti con sospetta appendicite furono valutati da chirurghi esperti con esame obiettivo ed esami di laboratorio, esami ematici di base, temperatura, VES, PCR ed esame urine. I pazienti vennero divisi in base alla probabilità di avere o no un’appendicite in bassa-moderata o alta probabilità. Trovarono 11/109 (10%) nel gruppo a bassa probabilità, 23/97 (24%) nel gruppo a probabilità moderata e 94/144 (65%) nel gruppo a probabilità alta. Ciascun paziente veniva sottoposto ad un esame ecografico ed il radiologo non conosceva il risultato dell’esame obiettivo e dei test di laboratorio, ma conosceva i sintomi dei pazienti. Le ecografie dubbie venivano considerate come negative e queste erano comuni nei pazienti del gruppo a bassa probabilità (17%) che in quelli ad alta probabilità (3%). La diagnosi finale veniva stabilita sulla base dell’intervento chirurgico per 154 pazienti e dal follow-up clinico per 196 pazienti. Il 10% delle appendicectomie erano normali. Una TAC elicoidale era fatta per 24 pazienti su 36 con ecografia dubbia. L’ecografia aveva una sensibilità del 98% e una specificità del 98%, valore predittivo positivo del 96% e valore predittivo negativo del 99%, likelihood ratio positivo = 49 e likelihood ratio negativo = 0.02. Il valore predittivo negativo per una ecografia negativa nel gruppo a bassa-moderata probabilità era del 99.6% e per il solo gruppo a bassa probabilità era del 99.8%. In un altro studio [2] randomizzato 89 pazienti con sintomi atipici di appendicite, mancanza di uno o più dei classici segni, furono randomizzati ad effettuare una TAC senza mdc o una ecografia come test iniziale. In totale 49 pazienti vennero inclusi nel gruppo con TAC e 40 all’ecografia come test iniziale. Nel gruppo di pazienti assegnati alla ecografia 5 erano interpretati come negativi, 24 come positivi e 11 non diagnostici. Dei 16 pazienti risultati negativi o non diagnostici alla TAC, 7 furono operati di appendicectomia. 23 dei 24 pazienti positivi alla ecografia avevano una appendicite acuta risultando in una sensibilità del 76% e una specificità del 90%. Nei 49 pazienti che effettuarono la TAC, 10 erano interpretati come negativi e 39 erano interpretati come positivi per patologia intraaddominale (37 di questi avevano una appendicite e 2 avevano un Crohn e un ascesso tubarico) risultando in una sensibilità del 87% e una specificità del 100%. Il valore positivo della TAC vs ecografia era del 100% vs 96%, mentre il valore predittivo negativo era del 92% vs 56%. (livello di evidenza 2b)

Clementino Stefanetti

Referenze1. Rettenbacher T et al. Appendicitis: Should diagnostic imaging be performed if the clinical presentation is highly suggestive of the disease? Gastroenterology 2002; 123:992-98. 2. Horton MD et al. A prospective trial of computed tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in the atypical patient. Am J Surg 2000;179:379-81. 3. Terasawa T. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med. 2004 Oct 5;141(7):537-46.

Appendicite: chirurgia sempre e comunque?

L'appendicectomia è un intervento chirurgico che viene indicato anche quando la diagnosi non è certa. Non sempre, infatti, gli esami del sangue o l'ecografia riescono ad individuare in maniera chiara l'infiammazione dell'appendice. Sull'ultimo numero della rivista Archives of Surgery un editoriale di commento dedica spazio ad una riflessione: quanti interventi oggi, con l'ausilio delle nuove tecniche diagnostiche come la tomografia computerizzata, si potrebbero evitare senza alcun danno per i pazienti?
La risposta non è banale. Soprattutto se essa deve tener conto di più fattori quali la salute del paziente, l'appropriatezza della cura, i costi per il sistema sanitario. Secondo quanto sostengono gli autori del commento la diagnosi può essere sbagliata in una percentuale che varia tra il 15 e il 25 per cento dei casi, soprattutto nei bambini e nelle donne. Tuttavia un intervento mancato può mettere in serio pericolo la vita del paziente. L'introduzione di tecniche diagnostiche di imaging non ha stravolto la pratica medica: mentre 10 anni fa si riteneva che la CT avrebbe diagnosticato i casi di appendice infiammata con il 100 per cento dell'accuratezza, con il tempo si è verificato che anche questo tipo di analisi vanno lette accuratamente e correttamente interpretate. Del resto non sono rari i casi nella pratica clinica in cui, grazie alla terapia con antibiotici, il quadro clinico del paziente migliora rendendo non più necessario il trattamento chirurgico.
Ancora una volta, nonostante il miglioramento delle tecniche diagnostiche a disposizione, la discrezionalità del medico e la capacità di comprendere quando e come intervenire rimangono fondamentali nella pratica clinica.

Bibliografia. Fujita T et al. Appendectomy: negative appendectomy no longer ignored. Arch Surg 2007; 142(11):1023-25.

Appendicite: diagnosi nei bambini

Diagnosticare l'appendicite in pazienti pediatrici è particolarmente difficile. Una revisione sistematica pubblicata sull'ultimo numero della rivista Journal of the American Medical Association descrive alcuni casi clinici paradigmatici davanti a cui un medico si può trovare. La revisione sistematica condotta dal gruppo dei ricercatori della Johns Hopkins University ha dimostrato che due sono i dati a cui un medico deve fare maggiore attenzione in caso si trovi davanti ad un bambino con dolori addominali: la presenza di febbre e il numero di globuli bianchi (se inferiore a 1000/ul). Questi due parametri permettono di distinguere immediatamente i casi urgenti. A questa prima fase di riconoscimento poi faranno seguito delle indagini di imaging più accurate prima di procedere con la chirurgia. Le indicazioni cliniche raccolte nelle varie pubblicazioni circa i pazienti che giungono in ospedale con dolori addominali possono essere molto utili ai medici per capire quali potrebbero essere i pazienti pediatrici che hanno realmente bisogno della chirurgia e quali possono essere trattati in altro modo.

Bibliografia: Bundy DG et al. Does this child have appendicitis? JAMA 2007; 298;438-51.

L'appendicite pediatrica si diagnostica con i numeri

Un sistema a punteggio di facile determinazione permette un buon orientamento diagnostico per escludere o confermare l'appendicite acuta nei bambini.E' possibile migliorare la nostra capacità diagnostica nell'appendicite acuta pediatrica? Per un periodo di 5 anni sono stati valutati i segni clinici di 1.170 bambini (età 4-15 anni) con dolore suggestivo di appendicite. I bambini furono suddivisi in due gruppi: gruppo 1 (734 bambini, appendicite presente) e gruppo 2 (436 bambini, appendicite assente). Sono state poi valutate otto variabili:
1) migrazione del dolore
2) anoressia
3) nausea o vomito
4) lecocitosi (GB > 10.000)
5) aumento dei polimorfonucleati neutrofili
6) dolorabilita' del quadrante addominale inferiore destro
7) dolorabilita' che aumenta col salto, la tosse o la percussione
8) febbre
Ad ogni variabile si assegna 1 punto; viene assegnato 1 punto ciascuno per dolorabilita' che aumenta con tosse, percussione o salto, arrivando ad un totale di 10 punti.
I pazienti del gruppo 1 avevano una media di 9,1 punti e quelli del gruppo 2 una media di 3,1.
Se si usa una soglia discriminante di 5 punti per escludere l'appendicite si sarebbero evitate complicanze come la perforazione al prezzo di operare 19 bambini inutilmente.
Con un punteggio di 6 si può dire che la diagnosi di appendice è probabile, mentre per 7-10 punti la probabilita' può ritenersi elevata .
In alcuni casi puo' essere utile rivedere e rivalutare lo score a distanza di qualche ora.
Il sistema non è stato validato per bambini inferiori ai 4 anni, nei quali, purtroppo, la diagnosi può essere spesso difficile.
Per il medico di famiglia questo studio è interessante perchè ben 6 degli 8 punti sono facilmente valutabili senza ricorrere ad esami di laboratorio e permettono già un buon orientamento diagnostico.
Curioso che non sia stato considerato il "dolore addominale di rimbalzo" perchè ritenuto troppo doloroso per il bambino.
Renato Rossi

Fonte:Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg 2002 Jun; 37:877-81

Appendicite

L'appendicite è l'infiammazione dell'appendice vermiforme, un piccolo tratto di intestino così denominato perché ha la forma e le dimensioni di un verme (lunghezza 7-10 cm). L'appendice, posta in basso e a destra nella cavità addominale, è attaccata e comunica con il cieco, che è la parte iniziale del grosso intestino o intestino crasso. L'appendice non sembra avere alcuna funzione nell'uomo, né sono chiare le cause della sua infiammazione: si ritiene che l'ostruzione della sua piccola cavità, di solito determinata da residui di cibo o da feci, favorisca la crescita di batteri e la successiva infezione.
L'appendicite è tra le più frequenti emergenze chirurgiche e si manifesta con un'incidenza maggiore nei giovani tra i 10 e i 30 anni; la malattia è invece rara nei bambini prima dei 5 anni e negli adulti oltre i 50 anni, ma proprio in questi soggetti può dare sintomi meno caratteristici e più lievi, che possono rendere più difficile la diagnosi.
SintomiIl sintomo principale dell'appendicite acuta è un dolore improvviso che spesso, ma non sempre, inizia al centro dell'addome (intorno all'ombelico) e che nelle 12-24 ore successive si sposta in basso a destra, nel punto che corrisponde in profondità all'appendice, cioè tra l'ombelico e l'osso dell'anca (punto di McBurney). Col passare delle ore il dolore diviene sempre più intenso, continuo e aumenta con i movimenti - basta uno starnuto o un colpo di tosse - tanto che si è costretti a restare fermi, a letto, spesso con le cosce flesse sull'addome, posizione che allevia in parte la sintomatologia dolorosa.
Oltre al dolore, possono comparire:
· perdita dell'appetito;
· nausea;
· talora vomito e stipsi (ma può esservi diarrea!);
· spesso febbre, che di solito non supera i 38-38,3 °C.
Se l'appendice è molto lunga o non è nella posizione usuale, il dolore può localizzarsi in sedi diverse (per esempio, più in alto verso il torace o più in basso verso la coscia destra); anche in questi casi la diagnosi è più difficile, come del resto nella donna in gravidanza la cui appendice viene spostata in alto dall'ingrossamento dell'utero.
In presenza dei sintomi descritti è opportuno contattare al più presto un medico per un'appropriata valutazione del quadro clinico. Nel frattempo è meglio non assumere farmaci contro il dolore (analgesici e spasmolitici) ed evitare i rimedi tradizionali (come la borsa d'acqua calda), che potrebbero risultare controproducenti. Da evitare assolutamente anche i lassativi e i clisteri.
Particolare attenzione va posta ad un persistente mal di pancia nei bambini e i genitori devono sapere che nei più piccoli l'appendicite infiammata può dare un dolore non molto forte e perforarsi più facilmente che negli adulti.

A cura del Dipartimento di Scienze Chirurgiche dell'università La Sapienza, Roma

Nuovo device per appendicectomia

E' stato presentato un nuovo dispositivo che consente di implementare una tecnica innovativa per l’appendicectomia. La particolarità della nuova tecnica consiste nell’utilizzare come accesso per l’intervento l’orifizio naturale del colon.

Il dispositivo infatti è costituito da un colonscopio standard, il quale è dotato in prossimità della punta, di un sistema di grippin, che consente di agganciare ed invertire sia l’appendicite che l’arteria che la irrora (AID appendoectomy inverter device).
In particolare grazie all’ottica del colonscopio viene dapprima individuato l’orifizio della appendicite, successivamente viene inserito il device al suo interno, attraverso una guida (ed un sistema che permette di tenere dilatato l’orifizio).

L’appendicite viene dapprima pulita e disinfettata utilizzano un catetere di irrigazione. Segue la fase di inversione e legatura (chiusura) della appendicite, nonché dell’arteria; l’ultima fase è quella della rimozione attraverso il canale del vuoto. Il device ha già ricevuto il marchio CE nella Comunità Europea.

Non tutte le appendiciti possono essere curate con questa tecnica, ma solo quelle che hanno una infiammazione limitata ed un basso numero di adesioni. Ad ogni modo la metodologia è nel suo primo stadio di sviluppo, notevoli miglioramenti sono attesi dai device di nuova generazione già in fase di studio.

Fonte: www.medgadget.com, Posted on January 15, 2008

Non ritardare l'appendicectomia negli adulti

Secondo uno studio retrospettivo le complicanze dell'appendictomia sono tanto più frequenti quanto più tempo trascorre dall'inizio dei sintomi.In questo studio sono state riviste le cartelle cliniche di 1081 adulti appendicectomizzati per appendicite acuta, per determinare il tempo intercorso tra l'inizio dei sintomi e l'arrivo in ospedale e quello tra l'arrivo in ospedale e l'intervento chirurgico. Si è così visto che più tempo passa dall'inizio dei sintomi a quando il pazientie viene operato e più aumenta il rischio di complicanze (perforazioni, ascessi, flemmoni, appendicite gangrenosa). Per esempio il rischio di trovarsi davanti ad una malattia in fase avanzata risultava essere 13 volte maggiore per intervalli > 71 ore che per intervalli < 12 ore. Gli autori concludono che negli adulti il rischio di malattia avanzata e di complicanze post-operatorie aumenta con il tempo trascorso dall'inizio dei sintomi per cui non è sicuro ritardare l'intervento. Tuttavia siccome questi dati derivano da uno studio retrospettivo essi auspicano uno studio prospettico per confermarne la validità.

Fonte:Ditillo MF et al. Is it safe to delay appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg 2006 Nov; 244:656-60.

Commento di Renato Rossi

Questo studio contrasta con un lavoro dallo stessso disegno retrospettivo [1], ma di casistica più limitata (poco più di 300 soggetti), in cui si evidenziava che, nei pazienti adulti clinicamente stabili, ritardare l'appendicectomia di 12 ore non portava a conseguenze negative. E' difficile spiegare la differenza trovata nei due lavori (potrebbe trattarsi di una coorte differente di pazienti), il che dimostra che gli studi retrospettivi eseguiti sull'esame delle cartelle cliniche forniscono risultati che vanno valutati con molta cautela. D'altra parte studi precedenti hanno fornito risultati in parte controversi. Per esempio in uno studio osservazionale su 486 pazienti [2] è stato visto che il ritardo legato al paziente aumentava le complicanze infettive e la durata del ricovero mentre il ritardo legato al chirurgo sembra non influire sullo stadio della malattia, per cui gli autori concludevano che la decisione di tenere sotto osservazione il paziente per chiarire la diagnosi può essere giustificata. In un altro studio su 114 pazienti [3] si evidenziava che il ritardo (quasi sempre legato al paziente) aumentava la morbidità. Per contro, in uno studio su 126 bambini con appendicite acuta [4] dilazionare l'intervento dalla notte al mattino sucessivo non aumentava le complicazioni.Dal canto nostro, alla luce di questi nuovi dati, ci sembra che sia da rivedere quanto scrivemmo in una precedente pillola di commento [1]: nell'incertezza è preferibile non ritardare l'intervento, soprattutto se sono trascorse molte ore dall'inizio dei sintomi. In quell'occasione facevamo però notare che:1) i due gruppi considerati nello studio potevano non essere paragonabili, pertanto anche se gli autori avevano trovato che non vi erano differenze per alcuni fattori che influenzano la prognosi come l'età, il numero di leucociti e la temperatura corporea, è possibile che non tutte le variabili fossero state considerate, per cui i pazienti operati più tardi erano in realtà quelli con quadro clinico meno grave2) la casistica presa in esame era abbastanza limitata e non in grado di svelare piccole differenze di esiti.Insomma, in medicina il dato conclusivo non esiste quasi mai, a maggior ragione se deriva da studi dal disegno osservazionale.

Referenze1. Abou-Nukta F et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 12 to 24 hours. Arch Surg 2006 May; 141:504-7.

Vedi: http://www.pillole.org/public/aspnuke/news.asp?id=25702. Eldar S et al. Delay of surgery in acute appendicitis. Am J Surg. 1997 Mar;173(3):194-83. Maroju NK et al. Delay in surgery for acute appendicitis. ANZ J Surg. 2004 Sep;74(9):773-6.4. Yardeni D et al. Delayed versus immediate surgery in acute appendicitis: do we need to operate during the night? J Pediatr Surg. 2004 Mar;39(3):464-9