Artrite reumatoide 1

L'Artrite Reumatoide oggi colpisce nel mondo circa 10 milioni di persone. In Italia sono circa 300.000 le persone che ne sono affette.
L'Artrite Reumatoide colpisce in prevalenza le persone con età compresa tra 30 e 50 anni e soprattutto le donne che rappresentano circa il 75% del totale dei malati. Ne sono però colpiti anche i bambini molto piccoli
L'Artrite Reumatoide è una malattia autoimmune e come tutte le malattie autoimmuni non è ancora chiaro qual è il fattore che altera i meccanismi della risposta immunitaria, normalmente utilizzati per difendersi da eventuali agenti esterni, portandoli, invece, ad aggredire i componenti dell'organismo stesso.
Quello che si sa invece è come si sviluppa il processo. Il meccanismo si innesca con l'attivazione dei linfociti T che determinano i processi infiammatori che attaccano i tessuti articolari e le ossa provocando quelle gravi alterazioni che portano all'invalidità.

Le cause
Purtroppo non ci sono certezze. Tra le ipotesi più condivise c'è quella che considera l'Artrite Reumatoide una malattia multifattoriale in cui si rintraccia l'influenza sia di componenti ereditarie che di fattori ambientali.
Tra le prime c'è l'evidenza statistica che nelle persone con consanguinei affetti da Artrite Reumatoide le probabilità di essere colpite dalla malattia sono quattro volte superiori alla norma. Tra i fattori ambientali è ipotizzata l'azione di alcuni virus, squilibri ormonali e soprattutto modificazioni dell'assetto immunitario.

I sintomi
Il primo e più importante segno di Artrite Reumatoide è l'infiammazione dolorosa che si verifica a carico di più di una articolazione e prevalentemente, in modo spesso simmetrico, delle due articolazioni delle mani, dei polsi, dei gomiti e delle ginocchia.
Un altro elemento caratteristico è la rigidità mattutina dell'articolazione e la persistenza della sintomatologia dolorosa anche con il riposo.

La diagnosi
La diagnosi di artrite reumatoide è particolarmente complessa. I test come la VES o la proteina C reattiva riescono a mettere in evidenza solo se esiste un infiammazione ma non se questa è dovuta ad Artrite Reumatoide.
Il test del fattore reumatoide non è probante perché non solo c'è un 30% di malati che non è positivo al test ma c'è anche un 5% di persone sane (ma la percentuale sale fino al 10-20% nelle persone con oltre 65 anni di età) che invece risulta positivo perché non evidenziano alterazioni ossee. Quando queste compaiono vuol dire che, purtroppo, la malattia è attiva da molto tempo.
Le indagini radiologiche sono di scarsa utilità nella prima fase della malattia.
Secondo l'American College of Rheumatology per fare una corretta diagnosi di Artrite Reumatoide devono essere presenti almeno 4 di questi sette requisiti:

Rigidità mattutina che si protrae per almeno un'ora
Infiammazione/dolore di tre o più aree articolari (falangi, metacarpo, polso, gomito, ginocchio anca e metatarso-falange destre o sinistre)
Infiammazione/dolore delle articolazioni della mano
Impegno simmetrico delle articolazioni colpite
Presenza di noduli reumatoidi sottocutanei, generalmente nelle aree vicine alle articolazioni. Possono repertarsi anche in sede polmonare.
Presenza di livelli sierici elevati di Fattore reumatoide
Segni di erosione delle articolazioni della mano o del polso visibili alla radiografia.

La terapia
La terapia dell'Artrite Reumatoide si sviluppa su due fronti: contrastare il dolore e impedire la progressione delle lesioni articolari.
Per ridurre il dolore si usano comunemente i diversi analgesici esistenti, gli antinfiammatori non steroidei e i cortisonici.
Per evitare la progressione delle lesioni articolari si utilizzano invece farmaci in grado di interferire con la reazione autoimmune.
Tra questi ci sono i cosiddetti farmaci di fondo che comprendono diverse sostanze note da tempo e che originariamente erano utilizzate per curare altre patologie.
Dalla fine degli anni ‘90 sono disponibili nuovi farmaci, cosiddetti biologici, che hanno rivoluzionato la cura dell' Artrite Reumatoide.
La loro peculiarità è quella di bloccare l'azione di una proteina, il Fattore di Necrosi Tumorale (TNF) che nell'organismo sano ha la funzione di attivare le normali risposte infiammatorie mentre nel paziente con Artrite Reumatoide, essendo prodotta in eccesso, scatena quell'infiammazione abnorme che caratterizza la malattia.
L'efficacia dei farmaci biologici è molto elevata ma dipende in larga misura dalla tempestività con la quale vengono impiegati.
Con diagnosi e terapie precoci è possibile ottenere, nel 50-60% dei casi, la remissione della malattia con scomparsa dei dolori e riduzione del danno che si è realizzato con una qualità di vita accettabile.
Nel restante 40% si può registrare un sensibile rallentamento dell'evoluzione della malattia, una notevole riduzione sia della sintomatologia dolorosa sia del realizzarsi dei danni invalidanti.
Per ottenere questi risultati è indispensabile però che la diagnosi di Artrite Reumatoide sia effettuata entro 12 settimane dalla comparsa dei primi sintomi e che le cure siano avviate entro 16 settimane e non oltre sei mesi dall'esordi della malattia.
Tradotto in termini pratici questo vuol dire che l'approccio all'Artrite Reumatoide sta cambiando da un criterio di gradualità ad un criterio di tempestività dell'intervento.
Se prima si cominciava con la terapia analgesica e solo in un secondo momento si passava ai farmaci di fondo, oggi si preferisce sin dagli inizi un approccio più aggressivo soprattutto quando ci sono i segni di una rapida progressione del danno in un soggetto con Fattore reumatoide presente e con VES e proteina C-reattiva elevati.

Artrite giovanile idiopatica

L'artrite giovanile idiopatica, denominata in precedenza artrite reumatoide giovanile, è la malattia reumatica più comune dell'infanzia. Viene definita come una artrite persistente per più di 6 settimane e che insorge prima dei 16 anni. Le bambine e le ragazze sono più colpite dei maschi. L'artrite giovanile idiopatica è più frequente nel Nord Europa e meno nei paesi mediterranei. Si distinguono 7 sottotipi di artrite reumatoide giovanile: l'artrite sistemica, l'oligoartrite, la poliartrite con fattore reumatoide negativo, la poliartrite con fattore reumatoide positivo, l'artrite psoriasica, l'artrite con enterite, e l'artrite non definita
Artrite sistemica Costituisce il 10-20% dei casi di artrite reumatoide giovanile. Colpisce in uguale frequenza maschi e femmine. Si manifesta all'esordio con artrite (infiammazione di una o più articolazioni) e febbre. La febbre è presente ogni giorno. Compaiono anche: o arrossamento della cute (rash cutaneo), che non è fisso in un determinato punto ma è presente in più parti del corpo; o aumento di volume dei linfonodi (le ghiandole linfatiche); o aumento di volume del fegato e della milza; o infiammazione della pleura (pleurite).
Gli esami di laboratorio evidenziano anemia ed aumento dei globuli bianchi. Le cause sono sconosciute. E' evidente, però, che tra i meccanismi che causano questa malattia gioca un ruolo fondamentale una eccessiva produzione e immissione nel circolo sanguigno di sostanze infiammatorie (denominate citochine ed in particolare il TNF). La terapia spesso non è molto efficace. I farmaci antinfiammatori vengono utilizzati per lo più per ridurre i sintomi ma non sembra che siano capaci di rallentare la progressione della malattia. Anche i farmaci anti-reumatici specifici (come quelli utilizzati nell'artrite reuamtoide dell'adulto) sono meno efficaci che in altri tipi di artrite giovanile idiomatica.
Oligoartrite Costituisce il 40-60% dei casi di artrite giovanile idiopatica. E'caratterizzata da coinvolgimento di meno di 5 articolazioni nei primi 6 mesi. Può mantenersi tale od evolvere in una forma con interessamento di più articolazioni. Colpite per lo più le articolazioni delle ginocchia, delle anche, delle dita, dei polsi, dei gomiti. Nella maggior parte dei bambini (55-60%) è colpita una unica articolazione. La progressione verso la forma poliarticolare si ha nel 60% circa dei casi. Il 25-33% dei bambini affetti da questo tipo di artrite risponde bene ai farmaci antinfiammatori. In quelli che non hanno beneficio da questa terapia si ricorre alla iniezione all'interno della articolazione di corticosteroidi (farmaci antiinfiammatori molto potenti).
Poliartrite con fattore reumatoide negativo Costituisce il 20-25% dei casi di artrite giovanile idiopatica. Caratterizzata da coinvolgimento di più di 4 articolazioni nei primi 6 mesi e dal test del fattore reumatoide negativo. La terapia si basa sull'impiego combinato di farmaci anti-infiammtori, corticosteroidi, e farmaci anti-reumatici specifici.
Poliartrite con fattore reumatoide positivo Costituisce il 5-10% dei casi di artrite giovanile idiopatica. E' caratterizzata da coinvolgimento di più di 4 articolazioni nei primi 6 mesi e dal test del fattore reuamtoide positivo. In questo tipo di artrite giovanile, il trattamento deve essere simile a quello che si utilizza nell'artrite reumatoide dell'adulto. Innanzitutto deve essere precoce. Inoltre deve prevedere l'impiego combinato di più farmaci (anti-infiammatori, corticosteroidi, farmaci anti-reumatici specifici).
Artrite con entesite E' una forma di artrite giovanile caratterizzata anche da infiammazione cronica dei punti di inserzione dei tendini nelle ossa (entesite). Generalmente sono presenti anche dolore lombosacrale e una infiammazione dell'occhio (uveite). Tipicamente compare nei maschi di età superiore ai 6 anni. Pochi studi hanno valutato l'efficacia dei diversi farmaci (anti-infiammatori, corticosteroidi, farmaci specifici) in questo tipo di artrite giovanile idiopatica. Secondo alcuni studi i farmaci che inibiscono la produzione e l'azione del TNF sarebbero efficaci
Artrite psoriasica Costituisce il 5% dei casi di artrite giovanile idiomatica. E' caratterizzata dalla presenza contemporanea di artrite e psoriasi (malattia della pelle) o di artrite associata ad infezioni delle dita e lesioni delle unghie (simili a quelle che compaiono nella psoriasi). L'artrite può interessare poche articolazioni (forma oligoarticolare) o numerose articolazioni (forma poliarticolare). A seconda del tipo di artrite, si adotta il trattamento più adeguato.

Arterita a cellule giganti

Sinonimi della malattia:

ARTERITE CRANIALE
ARTERITE DI HORTON
ARTERITE TEMPORALE
MALATTIA DI HORTON

Definizione

L’arterite temporale, chiamata anche arterite craniale o arterite a cellule giganti (ACG), è un’infiammazione cronica delle arterie di medio e grosso calibro. Coinvolge caratteristicamente una o più branche dell’arteria carotide, in particolare l’arteria temporale, da cui il nome. Tuttavia è una malattia sistemica che può interessare le arterie in diversi siti (Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001).L’incidenza dell’arterite a cellule giganti aumenta con l’età dopo i 50 anni e ha il suo picco tra i 70 e gli 80 anni.Studi di popolazione mostrano una più alta incidenza alle alte latitudini (Salvarani C, Cantini F, Boiardi L, Hunder GH. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. N Engl J Med. 2002;347:261-271).E’ più comune nelle donne che negli uomini ed è rara tra i neri. È stata riportata aggregazione familiare.La malattia è strettamente associata con la polimialgia reumatica che è più comune rispetto all’arterite temporale.

(Harrison’s, Principles of Internal Medicine, 15th Edition, 2001).

Serve lo screening delle arteriopatie periferiche?

La United States Preventive Services Task Force si è espressa contro lo screening delle arteriopatie periferiche nei soggetti asintomatici.Secondo dati riferiti dall'American Heart Association da 8 a 12 milioni di americani soffrono di arteriopatia periferica ma in 3 pazienti su 4 si tratta di forme asintomatiche. Per quanto riguarda le forme sintomatiche si va da quadri lievi di claudicatio intermittens al dolore importante al polpaccio, all'ischemia critica che richiede un by-pass, a quadri irreversibili con necrosi ischemiche che necessitano di interventi demolitivi di amputazione.L'indice caviglia-braccio (rapporto tra la pressione sistolica registrata con metodo doppler a livello della caviglia e del braccio) è una metodica semplice e non invasiva per lo screening delle arteriopatie periferiche ed è superiore ad altri metodi non invasivi come l'anamnesi, questionari strutturati, palpazione dei polsi periferici. Un valore dell'indice caviglia-braccio inferiore a 0,90 è associato a limitazioni della funzionalità degli arti inferiori e ad una ridotta tolleranza allo sforzo.Tuttavia anche se lo screening tramite la determinazione dell'indice caviglia-braccio è in grado di scoprire un'arteriopatia periferica in fase asintomatica i benefici della diagnosi precoce sono scarsi se non assenti. In effetti nei soggetti asintomatici la prevalenza dell'arteriopatia periferica è bassa e comunque non ci sono prove che il trattamento delle forme asintomatiche (al di là della determinazione del rischio cardiovascolare effettuato con le metodiche tradizionali e delle eventuali terapie per ridurlo) porti ad esiti migliori.I pericoli dello screening, per quanto piccoli, potrebbero essere maggiori dei benefici ed includono i falsi positivi e l'esecuzione di esami ed accertamenti inutili di follow-up.

Renato Rossi

Referenzehttp://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspspard.htm

Arresto cardiaco: la rivoluzione dell'ipotermia

All’Università si impara che dopo circa 5 minuti senza battito cardiaco, le cellule cerebrali iniziano a morire, seguite in breve da quelle del muscolo cardiaco. Ora c’è chi avanza l’ipotesi che questo intervallo di tempo possa essere triplicato grazie ai mitocondri. Lo rivela un’inchiesta del settimanale Newsweek.

Lance Becker, direttore del Center for Resuscitation Science della Penn University spiega: “La morte cellulare non è un evento. E’ un processo. E un processo può essere interrotto”. Il processo messo in moto nelle cellule neuronali dalla privazione di ossigeno parte nei mitocondri, che regolano apoptosi e necrosi, e la seconda fase è il cosiddetto danno da riperfusione. I ricercatori guidati da Becker hanno lavorato anni per trovare il modo di interrompere questa sequenza, ma nessun approccio farmacologico ha funzionato.Soltanto un metodo ha mostrato risultati interessanti, sebbene sia talmente poco tecnologico da suscitare dubbi e diffidenze nella classe medica: l’ipotermia. Daniel Herr del Washington Hospital Center ammette: “Serve un cambio di paradigma da parte della classe medica, perché occorre accettare che una cosa semplice e in un certo senso rozza come raffreddare il paziente semplicemente funziona. Il problema è che non capiamo perché”.

Dal 2005 ad oggi, Lance Becker ha applicato il protocollo di ipotermia a 14 pazienti in arresto cardiaco: 8 sono sopravvissuti, e di questi 6 hanno recuperato al 100 per cento. “Siamo alla vigilia di una rivoluzione nella medicina d’emergenza potenzialmente in grado di salvare milioni di persone”, avverte Becker. “Si tratta di un ritorno alle origini per il mestiere di medico, si tratta di riportare i pazienti indietro dalla morte. Personalmente lotto contro la morte da vent’anni e lo farò finché non la incontrerò di persona”.

Bibliografia. AdlerJ. The science of death: reviving the dead

Defibrillazione salvavita nell'arresto cardiaco

Il 16° congresso nazionale del GIEC ( Gruppo per l' intervento nelle emergenze cardiologiche), presieduto dal prof. Francesco Fedele,svoltosi a Roma, è stato dedicato alle problematiche relative alle emergenze-urgenze cardiovascolari ed al loro approccio diagnostico-terapeutico in ambito extraospedaliero.Il primo simposio del suddetto congresso ha esaminato compiutamente il tema della morte improvvisa cardiaca, un evento drammatico e sconvolgente, la cui eziologia identifica molteplici cause ed i "meccanismi scatenanti". Meccanismi ascrivibili, in particolare, a malattie cardiache ( lesioni coronariche diffuse, cardiomiopatia dilatativa idiopatica, cardiomiopatia ipertrofica, cardiopatia ipertensiva, prolasso della valvola mitrale, cardiopatie congenite, alcol e droghe, ipokaliemia, uso di certi farmaci). A proposito di farmaci, risulta che quelli maggiormente responsabili di aritmie fatali sono proprio quelli antiaritmici nonché alcuni antibiotici.Che cosa fare per contrastare la morte improvvisa cardiaca? La prima opzione sociale è quella della prevenzione, la quale, in via primaria, deve riguardare il controllo dell' apparato cardiovascolare e la lotta contro i fattori di rischio, che sono ben noti ed identificati ( colesterolo alto, ipertensione, sedentarietà, obesità, valori glicemici predisponenti al diabete, stress psicofisici rilevanti). La vita di ogni essere umano va quindi riportata a comportamenti cosiddetti "virtuosi" o, quanto meno, razionali e sono questi comportamenti che risultano idonei a contrastare la morte improvvisa o, comunque, gravi eventi cardiovascolari, come l' infarto acuto del miocardio.In materia, poi, di prevenzione secondaria, nella quale si trovano i cardiopatici, occorre affidarsi ad un accurato monitoraggio cardiologico e seguire con attenzione le prescrizioni terapeutiche necessarie, che devono essere attuate per tutta la vita. L' uso appropriato della telecardiologia può essere molto utile ai fini del monitoraggio delle condizioni del cuore e dei parametri biologici essenziali e produrre un miglioramento della qualità della vita dei pazienti.L' unico rimedio che in caso di arresto cardiaco può salvare la vita del paziente è la defibrillazione tempestiva a mezzo del defibrillatore, che può essere automatico o semiautomatico. Una procedura che può essere validamente eseguita, all' occorrenza, anche in ambiente extraospedaliero da parte di persone che siano addestrate all' uso del defibrillatore, ma anche esperte in rianimazione cardiopolmonare che può precedere, nel giro di secondi, la procedura dello shock elettrico. Peraltro –è stato precisato al congresso Giec- il tempo d' intervento con la suddetta procedura defibrillatoria è stato ridotto a cinque minuti rispetto agli otto-dieci indicati in precedenza. Insomma se non si arriva sul luogo dell' evento in cinque minuti, l' uso del defibrillatore appare del tutto inutile ed inidoneo a salvare la vita.E' stata quindi rilevata la necessità di una estensione dell' uso dei defibrillatori attraverso l' organizzazione di reti territoriali preposte al trattamento dell' arresto cardiaco in ambito extraospedaliero. L' uso della defibrillazione consegue all'esigenza di definire precisi criteri per la "collocazione strategica" dei dispositivi nei siti a più alta densità di gente e potenzialmente ad elevata incidenza di arresto cardiaco sul territorio.Va precisato a tale riguardo che la Camera dei deputati approvò, in un testo unificato, il 19 aprile scorso una legge contenente nuove norme sull' utilizzo dei defibrillatori in ambienti extraospedalieri, legge che, in seconda lettura, dev' essere definitivamente approvata, salvo ulteriori modifiche, dal Senato, dove si trova attualmente all'esame della Commissione Igiene e Sanità ed il cui relatore è il Sen. Antonio Tommasini ( atto Senato numero 1517 ).Sale quindi l'"onda lunga" dei defibrillatori, dei quali non ne contestiamo l' efficacia, quanto il rilevare che non vi sono dati certi sul rapporto costo-beneficio di tale procedura. E non vi sono poi significativi dati statistici che ci dicano quante vite, nel mondo, siano state salvate dalla morte improvvisa con l'uso della defibrillazione in ambienti ospedalieri ed extraospedalieri, soprattutto in questi ultimi. Si sta addirittura ipotizzando la collocazione di defibrillatori semiautomatici in grandi condomini, istruendone all'uso alcuni residenti. Insomma si delinea un business dei dispositivi in parola con grande soddisfazione delle aziende che li producono e commercializzano. Staremo a vedere.

Aritmie: trattamento ablativo

Oltre 200 pazienti aritmici trattati e guarigione completa nel 70 per cento dei casi di cardiopatici "strutturali", i malati che hanno il cuore danneggiato da ischemie e infarti: sono i risultati dei primi 10 anni di applicazione di una metodologia diagnostica d’avanguardia presso il Centro Cardiologico Monzino di Milano, all’Unità di Aritmologia ed Elettrofisiologia diretta da Paolo Della Bella.
"Si tratta di una tecnica di mappaggio (la procedura diagnostica per individuare le zone del cuore responsabili dell’alterazione del ritmo) non a contatto", spiega Della Bella, "che permette di identificare in modo estremamente accurato le zone che all’interno del cuore sono responsabili delle aritmie e di trattarle con l’ablazione. In particolare consente di effettuare il trattamento anche di aritmie molto veloci e poco tollerate, che proprio per questo in passato non erano curabili. Con il sistema tradizionale, il mappaggio si effettuava cercando ‘punto a punto’ all’interno del cuore i siti interessanti: questa procedura però non si poteva effettuare se la tachicardia era troppo veloce (e quindi doveva essere interrotta perché pericolosa per il paziente) o durava poco, o era troppo complessa per poter essere studiata con questo metodo".
La tecnica consiste nell’introduzione nel cuore, normalmente attraverso l’arteria aorta, di un elettrocatetere "multipolare", dotato cioè di molteplici sensori disposti attorno a una piccola sonda ellittica gonfiabile. Dal suo segnale l’intera geometria del ventricolo e la sua attività elettrica vengono ricostruite virtualmente su uno schermo. Una volta ottenuta la mappa virtuale del ventricolo, l’aritmia viene indotta per un tempo brevissimo: è infatti sufficiente un solo battito per poter ricostruire sulla mappa con estrema precisione l’origine della tachicardia, le sue fasi e le modalità di propagazione, anche nel caso di aritmie molto veloci. Tutto questo senza rischi per il paziente, perché l’analisi della mappa avviene in un secondo tempo, quando il cuore ha già ripreso il suo battito normale.
Il "mappaggio" dei circuiti elettrici del cuore è fondamentale perché l’ablazione (cioè l’eliminazione mirata di minuscole parti del muscolo cardiaco mediante energia fisica liberata da un catetere) possa essere effettuata nel modo più mirato ed efficace. Per questo negli ultimi anni la ricerca si è concentrata sulle nuove tecniche di mappaggio che consentono di ottenere un maggior numero di informazioni sulle caratteristiche delle pareti interne del cuore del paziente e una ricostruzione virtuale delle camere cardiache. A Milano il gruppo di specialisti dell’Unità di Aritmologia ed Elettrofisiologia del Centro Cardiologico Monzino vanta una delle casistiche più ampie in Europa nell’ablazione transcatetere. Qui vengono praticate ogni anno circa 700 ablazioni, delle quali circa 200 riguardano pazienti affetti da tachicardia ventricolare.

Fonte: Ufficio stampa Centro Cardiologico Monzino 2007.