Artrite reumatoide 2

Incidenza e caratteristiche

Le donne sono colpite più degli uomini 4:1.E' una malattie frequente: 0,6% della popolazione in Italia è colpita da artrite reumatoide.E' una malattia che, se non curata, induce invalidità conseguente alla perdita della capacità di usare le articolazioni.In alcuni soggetti sono colpiti organi non scheletrici (cute, occhio, polmone, rene, cuore, arterie, ecc.).L'infiammazione cronica e sistemica dell'artrite reumatoide induce un'invecchiamento precode del sistema cardio-vascolare. Ciò è responsabile della riduzione della aspettativa di vita dei soggetti portatori di artrite reumatoide.Tutte le razze, in diversa misura, sono colpite da artrite reumatoide.Colpisce ogni età evolutiva, ma il picco di incidenza massimo è tra 35-50 anni (70% dei pazienti).La causa non è conosciuta. La genesi della malattia è probabilmente multifattoriale.Si ritiene che esista una predisposizione genetica allo sviluppo della malattia (terreno genetico predisponente). Le caratteristiche genetiche di questi soggetti li predispongono ad una alterata risposta immunitaria a taluni agenti ambientali (virus, batteri ecc.), con innesco di reazioni infiammatorie "a catena", non controllate dallo stesso sistema immunitario. L'infiammazione tende ad automantenersi, sganciandosi, in modo non controllato, dalle cause che l'hanno provocata. Citochine, quali il Tumor Necrosis Factor alfa (TNFa) e Interleuchina 1 giocano un ruolo determinante nell'automantenimento dell'infiammazione.Fisiopatologia e geneticaNei malati di artrite reumatoide sono state individuate numerose peculiarità genetiche e numerose alterazioni della risposta immunitaria. L'anomala attivazione delle cellule T-helper nella membrana sinoviale ha un ruolo centrale.Queste cellule riconoscono le molecole estranee (antigeni) in associazione a molecole proprie (HLA) presentate dalle cellule deputate a questa funzione. Questo riconoscimento associativo e discriminativo tra "proprio" e "estraneo" induce l'attivazione dei linfociti T-helper che sono in grado di proliferare e di produrre fattori solubili (interleuchine o citochine) che regolano la funzione di numerose altre cellule (linfociti B che producono anticorpi, monociti, linfociti citotossici, linfociti soppressori, ecc.). Si innesca cioè, in tutta la sua potenza, la risposta immunitaria all'antigene. I protagonisti, quindi, sono: i linfociti T-helper con i loro specifici recettori per l'antigene, gli antigeni esogeni, le molecole HLA e il microambiente citochinico. Schematizzando si può dire che un particolare antigene è riconosciuto da un particolare recettore del T linfocita, nel contesto di un particolare HLA. Ognuna di queste particolari strutture è una caratteristica esclusiva di ogni individuo ed è geneticamente determinata. Ogni persona è in grado di reagire diversamente al medesimo antigene estraneo, come, ad esempio, ad un virus.Nei soggetti portatori di artrite reumatoide sono state individuate numerose particolarità genetiche del sistema HLA, del repertorio recettoriale dei linfociti T, dei meccanismi di regolazione della produzione di citochine. Queste peculiarità genetiche (e forse altre non ancora identificate) rappresentano il "terreno genetico" predisponente ad ammalarsi di artrite reumatoide.Alcune delle caratteristiche genetiche ed autoimmuni principali dell'artrite reumatoide:
HLA-DR4 incidenza incrementata nei soggetti di razza bianca e HLA-DR1, DR10, DRw6 incrementati nelle popolazioni non caucasiche. Nei pazienti italiani, correlazione con HLA-DRB1*0101 e *0102. Gli alleli DRB1 che predispongono all'artrite reumatoide codificano inoltre per l' "epitopo reumatoide" che ha la sequenza aminoacidica Q/K/R/A/A.
Proliferazione di cellule B con produzione di Fattore Reumatoide (e altri autoanticorpi)
Sbilanciamento dell'equilibrio citochinico. Incremento della sintesi di IL1 e TNFa.

Ruolo degli ormoni sessuali femminili:
le donne in periodo premenopausale hanno livelli significativamente decrementati di DHEAS (dehydroepiandrosterone sulfate) che è un debole androgeno;
molti casi di uomini con artrite reumatoide dimostrano un ridotto livello sierico di testosterone
l'artrite reumatoide presenta remissione, o miglioramento, in circa il 75% delle donne durante la gravidanza.
L'alterata risposta immunitaria conduce a infiammazione sinoviale con conseguente proliferazione cellulare (panno sinoviale). Il panno sinoviale, ricco di enzimi proteolitici, intacca la cartilagine articolare, distruggendola.Conseguentemente si giunge alla distruzione dell'osso sub-condrale, con attivazione osteoclastica mediata da IL-6 e IL-1. Nel processo infiammatorio articolare vengono coinvolte le strutture periarticolari: tendini, ligamenti, capsula articolare. Conseguono dislocazioni articolari ed altre deformità, con anchilosi secondaria ai processi di rimodellamento osseo.

Sintomi

Le caratteristiche di esordio e di evoluzione dell'artrite reumatoide sono assai diverse tra soggetti colpiti.Si possono descrivere sintomi e segni comuni:
tumefazione e dolore bilaterale e simmetrico delle piccole articolazioni
coinvolgimento prevalente delle mani, polsi, gomiti, ginocchia, piedi
il coinvolgimento delle spalle, caviglie e anche collo (articolazione atlo-assiale) si può osservare generalmente negli stadi più avanzati della malattia
rigidità e dolore al risveglio mattutino, di durata prolungata (oltre 1 ora) che si riduce con il movimento e riscaldamento delle articolazioni
febbricola, malessere e astenia non sono infrequenti.
Nelle fasi più avanzate dell'artrite reumatoide, oltre ai sintomi e segni già descritti, possono comparire:a) contratture in flessione e deformità articolare - deformità a "boutonniere": flessione dell'articolazione inter-falangea prossimale - deformità a "collo di cigno": iperestensione dell'articolazione inter-falangea prossimale con flessione dell'articolazione inter-falangea distaleb) coinvolgimento di organi e apparati extra-articolari: - noduli reumatoidei cutanei - interstiziopatia nodulare polmonare - secchezza oculare ed episclerite - sindromi da compressione di nervi periferici (frequente la Sindrome del Tunnel Carpale) - pleuriti o pericarditi - vasculite sistemica - anemia da infiammazione cronica (ferritina incrementata) - arteriosclerosi con tutte le conseguenze cerebro-cardio-vascolari.Criteri classificativiLa diagnosi di artrite reumatoide, prevalentemente nelle fasi iniziali della malattia, è squisitamente clinica.Non esistono esami di laboratorio che possono fare, da soli, diagnosticare l'artrite reumatoide.Dallo studio di numerose casistiche di portatori di artrite reumatoide, sono stati individuati i sintomi e i segni più frequenti e caratteristici dell'artrite reumatoide. La concomitante presenza, in un soggetto, di questi sintomi e segni individuati dall'American Rheumatism Association (ARA) permette la diagnosi con significativa specificità e sensibilità.Sono pochi gli esami di laboratorio e strumentali richiesti, e conseguentemente scarsi i costi necessari alla convalida della diagnosi.In accordo con la classificazione della ARA 1987 (1), per la diagnosi di artrite reumatoide devono essere presenti almeno 4 dei 7 criteri sotto elencati:

L'artrite deve essere presente per almento 6 settimane.
rigidità mattutina prolungata (oltre 1 ora)
artrite di oltre 3 sedi articolari
artrite delle articolazioni tipiche delle mani
tumefazione simmetrica delle medesime sedi
noduli reumatoidi
fattore reumatoide sierico
alterazioni radiologiche (erosioni o decalcificazione ossea iuxta-articolare).

La diagnosi di artrite reumatoide non presenta particolari difficoltà quando il quadro clinico è conclamato. In presenza di un soggetto che presenta dolore e tumefazione bilaterale, simmetrica e stabile, da oltre 6 settimane, di piccole articolazioni delle mani (metacarpo-falangee, interfalangee prossimali) e dei polsi, con prolungata rigidità mattutina, è possibile porre, con scarsa probabilità di errore, la diagnosi di artrite reumatoide. La presenza nel siero del fattore reumatoide (presente in circa il 70% dei casi) e l'osservazione radiologica di lesioni tipiche, rende certa la diagnosi. Il riscontro di noduli reumatoidi è generalmente possibile nei casi evoluti e nei soggetti con elevate concentrazioni sieriche del fattore reumatoide.Più difficile è diagnosticare l'artrite reumatoide di recente insorgenza (poche settimane), soprattutto quando questa ha un esordio subdolo (con periodi di remissione spontanea alternati a riacutizzazioni artritiche) e sono poche le articolazioni colpite (oligoartrite). In questi casi si impone un attento e stretto monitoraggio del paziente che impedisca ogni ritardo nella diagnosi.Anche nei casi ove la diagnosi pare facile, è buona norma considerare i sintomi, i segni clinici e di laboratorio finalizzati alla esclusione, in diagnosi differenziale, di altre condizioni reumatiche, quali le connettiviti e altre poliartriti croniche.Il Fattore Reumatoide (FR)Il fattore reumatoide può essere rilevato nel siero di soggetti senza artrite reumatoide.Si tratta di un anticorpo, generalmente isotipo IgM (meno frequentemente IgG) diretto contro self IgG.E' rilevabile in circa il 70% dei casi di artrite reumatoide.All'esordio della artrite reumatoide solo la metà dei paziente presenta il Fattore Reumatoide. Può essere osservata positivizzazione in un ulteriore 20% dei pazienti, nel corso del primo anno di malattia.La concentrazione nel siero di FR nell'artrite reumatoide correla con un decorso severo e scarsamente remittente della malattia, con sviluppo di noduli reumatoidi.Vi è una scarsa correlazione clinica tra titolo del FR e stadio di malattia.Nel pazienti anziani con artrite reumatoide non è frequentemente rilevabile il FR.Il fattore reumatoide si riscontra frequentemente in altre condizioni, diverse dall'artrite reumatoide:
infezioni batteriche (endocardite batterica subacuta, tubercolosi, infezioni micobatteriche atipiche, lebbra, spirochetosi, Lyme Disease, sifilide)
infezioni virali (rosolia, EBV, CMV, epatiti B e C)
malattie infiammatorie croniche (sarcoidosi, malattie epatiche, malattie interstiziali polmonari)
crioglobulinemia (molto comune quella di tipo II)
in soggetti anziani (basso titolo)
malattie autoimmuni sistemiche (sindrome di Sjogren, LES, sclerodermia e connettivite mista).